Fehlermanagement in der stationären Akutpflege - Clara Irina Falk (Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg, 2023)
Hintergrund: Die komplexe Arbeitsorganisation innerhalb der stationären Krankenhausversorgung erfordert Planungs- und Kommunikationsprozesse, um eine sichere und sachgerechte Versorgung über verschiedene Schnittstellen und Organisationsbereiche hinweg zu gewährleisten. Es können Fehler in Bereichen wie Hygiene, Medikation und der allgemeinen Organisation auftreten. Eine passende Sicherheitskultur, die das Fehlermanagement einschließt, kann dazu beitragen, unerwünschte Ereignisse (UE) zu reduzieren. Pflegende spielen eine entscheidende Rolle bei der Identifikation, Meldung und Vermeidung von Fehlern, doch Fehler werden im Gesundheitswesen immer noch oft tabuisiert. Fragestellung: Inwieweit beeinflusst das Fehlermanagement die Qualität der stationären Akutpflege? Methoden: Systematische Literaturrecherche in PubMed, Katalogplus (Bibliothekssystem der Universität Hamburg) und Cinahl, sowie Google Scholar zuzüglich einer Handsuche im Zeitraum vom 10. bis 26.04.2023. Ergebnisse: Fehlermeldesysteme, wie das Global Trigger Tool (GTT), Critical Incident Reporting System (CIRS) und das National Reporting and Learning System (NRLS) sind wichtige Bestandteile des Fehlermanagements. Studien zeigten, dass sie bei der richtigen Anwendung in der Lage sind die Fehlerquote zu minimieren, die Patient:innensicherheit zu erhöhen und somit die Versorgungsqualität zu steigern. Um jedoch die Fehlermeldesysteme im Krankenhaus etablieren und infolgedessen aus Fehlern lernen zu können, um sie zukünftig zu vermeiden, ist eine transparente Fehlerkommunikation und ein offenes, vertrauenswürdiges Umfeld vonnöten. Schlussfolgerungen: Eine gut etablierte Sicherheitskultur, die das Fehlermanagement einschließt zuzüglich einer transparenten Fehlerkultur innerhalb von Krankenhäusern ist notwendig, um eine gute Versorgungsqualität gewährleisten zu können. Schlüsselwörter: Fehlermanagement, Pflegefehler, unerwünschte Ereignisse, stationäre Pflege, Fehlerkultur
Keywords: Fehlermanagement; Stationäre Pflege; Pflegefehler; Unerwünschte Ereignisse; Fehlerkultur